Quyền lợi người có thẻ bảo hiểm y tế được hưởng khi đi khám chữa bệnh

Anh Đỗ Văn Hùng ở Khu Công nghiệp Thăng Long, Hà Nội hỏi: Tôi tham gia bảo hiểm y tế tại doanh nghiệp đã hơn 10 năm và đã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại một bệnh viện tuyến huyện. Tôi muốn hỏi, khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, tôi sẽ được hưởng những quyền lợi gì?

Khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 100% hoặc 95% hoặc 80% chi phí, tùy thuộc vào đối tượng tham gia BHYT. Ảnh minh họa.

- Nội dung anh hỏi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết: Khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh đúng tuyến theo quy định và xuất trình đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 100% hoặc 95% hoặc 80% chi phí khám chữa bệnh tùy thuộc vào đối tượng tham gia BHYT.

Riêng đối với những bệnh nhân có mức hưởng BHYT 95% hoặc 80%, nếu đã tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên, có số tiền cùng chi trả khi đi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở (hiện tương đương 8.940.000 đồng), sẽ được hưởng 100% khi đi khám chữa bệnh BHYT trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT ở những lần đi khám chữa bệnh đúng tuyến tiếp cho đến hết năm tài chính.

Ngoài ra, để tạo điều kiện tốt nhất cho người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh, Luật BHYT quy định chính sách thông tuyến khám chữa bệnh trong một số trường hợp sau.

Cụ thể, từ ngày 1/1/2016, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh (nội trú và ngoại trú) không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh; từ ngày 1/1/2021, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh (đối với các trường hợp điều trị nội trú) không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc được Quỹ BHYT chi trả chi phí theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng (như đúng tuyến).

Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và có mức như đi khám chữa bệnh đúng quy định.

Đối với các trường hợp tự chọn cơ sở khám chữa bệnh để khám chữa bệnh mà không đi khám chữa bệnh theo đúng tuyến cũng được Quỹ BHYT chi trả như sau: Tại bệnh viện tuyến Trung ương sẽ được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi hưởng và theo mức hưởng BHYT (đối với trường hợp người tham gia BHYT có mức hưởng thấp nhất là 80% sẽ được Quỹ BHYT thanh toán 40% của 80% chi phí điều trị nội trú, bằng 32% chi phí khám chữa bệnh BHYT).

Tại bệnh viện tuyến tỉnh, người bệnh sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi hưởng và theo mức hưởng BHYT.

Tại bệnh viện tuyến huyện, người bệnh sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi hưởng và theo mức hưởng BHYT.

Như vậy, khi người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được Quỹ BHYT thanh toán từ 32-100% chi phí khám chữa bệnh BHYT.